Copagos, reintegros y letra chica de tu prepaga
Ana La cuota es solo una parte de lo que pagás. Qué son los copagos y coseguros, cómo funcionan los reintegros y qué cláusulas del contrato conviene leer antes de elegir un plan.
Cuando comparás prepagas, lo primero que mirás es la cuota. Tiene sentido, pero la cuota no es lo único que vas a pagar. Según el plan, puede haber copagos en cada consulta, reintegros con tope y coberturas que dependen de una cláusula que nadie lee. Acá te explicamos, en criollo, qué significa cada cosa y qué conviene revisar antes de firmar.
Copago y coseguro: qué son y cuándo se pagan
Un copago (también lo vas a ver como coseguro) es un monto fijo que pagás vos cada vez que usás una prestación: una consulta, un estudio, una sesión de kinesiología. La prepaga cubre el resto.
Planes sin copago: pagás una cuota más alta y no abonás nada extra cuando te atendés dentro de la cartilla.
Planes con copago: la cuota es más baja, pero cada uso tiene un costo adicional. Suelen convenir a quien va poco al médico y complicar a quien tiene controles frecuentes o una enfermedad crónica.
Lo que no pueden cobrarte
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es la cobertura mínima que toda prepaga y obra social tiene que dar. Dentro del PMO, algunas prestaciones van sin coseguro: por ejemplo, el Plan Materno Infantil (embarazo, parto y el bebé durante su primer año) y la cobertura de tratamientos oncológicos. Si te cobran un copago por algo de eso, preguntá y reclamá.
Cómo hacer la cuenta
Antes de elegir entre un plan con copago y uno sin copago, hacé esta cuenta simple:
Estimá cuántas consultas, estudios y prácticas usaste el último año (vos y tu grupo familiar).
Multiplicá por el copago de cada prestación del plan que estás mirando.
Sumalo a 12 cuotas y comparalo con el plan sin copago.
Muchas veces el plan "más barato" deja de serlo para una familia con chicos o para alguien con controles periódicos.
Medicamentos: el porcentaje también es letra chica
El PMO fija coberturas mínimas para medicamentos: en general, un 40% para medicamentos ambulatorios y un 70% para los de tratamientos crónicos incluidos en el listado oficial, con algunos casos al 100% (como la insulina). Muchos planes mejoran esos porcentajes, pero no todos ni para todos los remedios. Si tomás algo de forma permanente, preguntá el porcentaje exacto para ese medicamento y en qué farmacias aplica.
Reintegros: cómo funcionan y dónde está la trampa
El reintegro es la devolución de una parte de lo que pagaste cuando te atendiste con un profesional que no está en la cartilla. Es la famosa "libre elección". Suena bien, pero tiene reglas:
Tope por prestación. La prepaga no te devuelve lo que pagaste, sino hasta un valor que fija ella según el plan. Si tu médico cobra más, la diferencia la ponés vos.
No todos los planes tienen reintegro. Los planes de cartilla cerrada, en general, no reintegran nada fuera de la cartilla.
Plazo para presentarlo. Cada prepaga fija un plazo desde la fecha de la atención. Si te pasás, perdés el reintegro.
Papeles completos. Normalmente te piden factura a tu nombre, la orden o prescripción médica y, para estudios o prácticas, el informe. Cada prepaga tiene su lista: pedila por escrito.
Tiempo de cobro. El dinero no vuelve en el momento. Preguntá en cuánto tiempo acreditan y por qué medio.
Tip: si para vos es clave seguir con un médico que no está en cartilla, pedí que te digan cuánto reintegran por esa consulta en ese plan antes de elegir. Es el número que realmente importa.
La letra chica que más sorprende
Esto es lo que conviene leer en el contrato o en la cartilla del plan antes de decidir:
Cartilla cerrada o abierta. Qué médicos, clínicas y centros de diagnóstico entran, y si cambian según la zona. Un plan puede ser excelente en CABA y flojo en el interior.
Internación. Si la habitación es individual o compartida, y qué sanatorios incluye cada plan.
Prestaciones con autorización previa. Estudios de alta complejidad, cirugías y algunos tratamientos necesitan autorización. Averiguá cómo se pide y cuánto tarda.
Topes anuales. Algunas prestaciones (por ejemplo, sesiones de kinesiología o de salud mental) pueden tener un máximo por año según el plan.
Odontología y óptica. Qué incluye realmente: ¿ortodoncia, implantes, anteojos, lentes de contacto? Suelen tener límites o coberturas parciales.
Carencias fuera del PMO. Para lo que va más allá del PMO puede haber períodos de espera, pero tienen que estar escritos en el contrato.
Cobertura en viajes. Si el plan tiene asistencia en el exterior o en otras provincias, y con qué alcance.
Aumentos de cuota. Cómo y cada cuánto te avisan de los aumentos, y cuánto sube la cuota cuando cambiás de franja de edad.
Si derivás aportes, también revisá cuánto es la diferencia que pagás por encima de tu aporte. Lo explicamos en plan por aportes y, si sos monotributista, en prepaga con monotributo: cuánto cubre el aporte.
Checklist antes de elegir un plan
Sé si el plan tiene copagos y cuánto cuestan las prestaciones que más uso.
Hice la cuenta anual: cuota más copagos estimados.
Confirmé que mis médicos, clínica y centro de estudios están en la cartilla de mi zona.
Si quiero libre elección, sé cuánto reintegran por consulta y en qué plazo hay que presentarlo.
Sé el porcentaje de cobertura de mis medicamentos habituales.
Revisé internación, odontología, salud mental y topes anuales.
Tengo por escrito cómo se informan los aumentos.
¿Y si ya tenés una prepaga y no te cierra?
Si después de leer esto te das cuenta de que pagás de más o que tu plan no cubre lo que necesitás, podés cambiar. En cómo cambiar de prepaga sin quedarte un día sin cobertura tenés el paso a paso, y en cómo elegir una prepaga los criterios que más pesan. Para comparar opciones, mirá nuestra comparativa de prepagas: trabajamos con Swiss Medical, Omint, Sancor Salud, Avalian, Premedic, DoctoRed, Ospoce Integral y Prevención Salud.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre copago y coseguro?
En la práctica se usan como sinónimos: es el monto fijo que pagás vos cada vez que usás una prestación, además de la cuota.
¿Conviene un plan con copago?
Puede convenir si vas poco al médico, porque la cuota es más baja. Si tenés controles frecuentes, chicos o un tratamiento crónico, muchas veces sale más caro en el año. Hacé la cuenta con tu uso real.
¿La prepaga me devuelve todo lo que pagué en un reintegro?
No. Te devuelve hasta el tope que fija el plan para esa prestación. Si el profesional cobra más, la diferencia corre por tu cuenta.
¿Qué necesito para pedir un reintegro?
En general, factura a tu nombre, la orden o prescripción médica y, para estudios, el informe. Cada prepaga tiene sus requisitos y un plazo para presentarlo, así que pedilos por escrito.
¿Me pueden cobrar copago por un control de embarazo?
Las prestaciones del Plan Materno Infantil del PMO (embarazo, parto y el bebé hasta el año) van sin coseguro. Si te lo cobran, consultá con tu prepaga y, si no se resuelve, podés reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
¿Dónde reclamo si la prepaga no cumple el contrato?
Primero, por escrito ante la prepaga. Si no te responden o no se resuelve, podés hacer el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
Te ayudamos a leer la letra chica
Comparar planes no es solo comparar cuotas. Te ayudamos a ver copagos, reintegros, cartilla y cobertura de cada opción según tu zona, tus médicos y cómo usás la prepaga. La asesoría no tiene costo.
